Chuyên đề: Hình ảnh học trong
chấn thương ruột
Tổng quan
Qua nhiều thế kỉ, chấn thương ruột có tỉ lệ tử vong rất cao,và những người thoát chết đều đã phải chống chọi lại tình trạng xuất huyết và nhiễm trùng. Với sự ra đời của X-quang, độ chính xác của chẩn đoán đã được cải thiện. Năm 1971, việc sử dụng siêu âm để đánh giá chấn thương bụng kín lần đầu tiên được báo cáo. Sử dụng CT để đánh giá chấn thương bụng kín được báo cáo lần đầu năm 1979.
Từ năm 1979, độ phân giải và thời gian quét của CT đã được cải thiện, và khả năng phát hiện tổn thương ruột cũng được cải thiện. CT scan xoắn ốc đa lát cắt có khả năng quan sát toàn ổ bụng trong vòng chưa đến 30 giây và có thể phát hiện khí tự do, dịch tự do, sự tăng đậm độ bất thường của thành ruột, thành ruột dày, và sự thâm nhiễm mạc treo. Những tiến bộ trong CT đã đưa đến một cuộc tranh luận về việc điều trị bảo tồn trong chấn thương bụng. Hiện nay, nhiều bệnh nhân bị chấn thương bụng kín hay chấn thương xuyên sau phúc mạc có thể được điều trị mà không cần phẫu thuật và có thể tránh mổ hở mà không cần thiết. Xem những hình ảnh dưới đây.
Hình 1. Nam 47 tuổi bị chấn thương bụng kín. CT cắt ngang qua vùng bụng trên cho thấy 2 điểm của khí tự do trong ổ bụng (mũi tên)
Hình 7. Bệnh nhân nữ bị thủng đại tràng phải. CT bụng cắt ngang cho thấy các bóng khí ở trung tâm(mũi tên đỏ) và sự tụ dịch ngoài lòng ruột (mũi tên xanh) bên cạnh đại tràng chưa đầy thuốc cản quang.
Multidetector CT sử dụng CT scan 16 và 64 lát đã nâng cao tốc độ quét hình ở những bệnh nhân chấn thương. Hơn nữa, multidetector CT 16 và 64 lát cho phép vẽ nên những voxels đẳng hướng để tái tạo lại hình ảnh và biểu diễn hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng trán, việc này giúp định vị tốt hơn vị trí của vết thương ruột.
Chẩn đoán hình ảnh được ưa thích
CT bụng là chẩn đoán hình ảnh được ưa thích trong việc đanh giá chấn thương bụng kín ở những bệnh nhân chấn thương bụng kín mà huyết động học vẫn còn ổn định và ở một vài trường hợp chấn thương xuyên thành bụng sau. Những bệnh nhân không ổn định hoặc những bệnh nhân có vết thương thấu bụng thì phải thực hiện mổ hở để thám sát.
CT bụng nên được hệ thống hoá vì trong chấn thương, những tổn thương ở ruột thường hiếm khi đơn độc. Trước tiên, phải kiểm tra những cơ quan thường hay bị tổn thương như gan và lách, tuỵ, 2 tuyến thượng thận, 2 thận, mạch máu, cột sống và các cấu trúc xương .
Đánh giá tổn thương ruột trong chấn thương dựa trên cơ chế chấn thương và vị trí của tổn thương:
- 1/4 bụng trên phải: khám đáy phổi phải, vòm hoành phải, gan, túi mật, đại tràng phải, tuyến thượng thận phải, thận phải, và các quai ruột non bên phải.
- Đường giữa: đánh giá đáy tim, cơ hoành, tuỵ, tá tràng, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, và mạc treo ruột non.
- 1/4 bụng trên trái: đánh giá đáy tim, đáy phổi trái, vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tuỵ, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng trái, và các quai ruột non.
- Bụng dưới và/hoặc khung chậu: đánh giá bàng quang, trực tràng sigma và các quai ruột non.
Mỗi phương thức hình ảnh học (như X-quang bụng không sửa soạn, siêu âm, CT) cho thấy nhưng kết quả điển hình gợi ý trong việc chẩn đoán chấn thương ruột. Ở bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động học ổn định, CT là lựa chọn tốt nhất.
Giới hạn trong kĩ thuật
Độ chính xác của CT trong chẩn đoán chấn thương ruột khoảng 97.6%
CT có thể bị giới hạn khi thực hiện rửa phúc mạc để chẩn đoán (DPL= diagnostic peritoneal lavage) trước khi chụp CT. Dịch và khí tự do trong ổ bụng do việc rửa phúc mạc tạo nên gây khó khăn cho CT trong việc chẩn đoán vết thương ruột.
Mặc dù CT có thể gợi ý tổn thương ruột bằng hình ảnh khí tự do, dịch tự do trong ổ bụng, hay thành ruột dày lên, nhưng trong nhiều trường hợp CT không thể nhận ra vị trí chính xác của tổn thương ruột.
Việc phát hiện tổn thương ruột có thể xảy ra chậm trễ. Bệnh nhân có thể quay lại bệnh viện với những triệu chứng tiếp diễn trong suốt nhiều giờ hay nhiều ngày sau khi được chẩn đoán là không có chấn thương, những bệnh nhân này nên được chụp CT lại.
X quang
Những dấu hiệu của tổn thương ruột trên phim X-quang bụng không sửa soạn:
- Những dấu không đặc hiệu gồm: dãn ruột non và/hoặc ruột già gợi ý tắc ruột hay liệt ruột thứ phát do viêm phúc mạc.
- Xuất hiện mật độ của mô mềm và/hoặc đậm độ của khối đặc nằm phía trên khí trong quai ruột gợi ý có ứ dịch, tụ máu, hay chứng vẹo cột sống do sự chén ép về phía bên của tổn thương.
- Mất bóng cơ psoas gợi ý có tụ dịch sau phúc mạc do tổn thương tá tràng.
- Khí tự do trong khoang phúc mạc gợi ý thủng ruột.
- Phim bụng đứng và phim nằm nghiêng trái có thể tìm thấy 1 hay 2 mL khí tự do trong khoang phúc mạc ở phía dưới cơ hoành hay ở góc gan.
- Trên phim ở tư thế nằm ngửa, hơi tự do có thể tạo nên đường viền thanh mạc của quai ruột (dấu “Rigler” hay dấu thanh mạc) hoặc dây chằng liềm.
- Khí sau phúc mạc do tổn thương tá tràng hay đại tràng sigma có thể vẽ nên chân vòm hoành hay thận.
- Một số nghiên cứu về ống tiêu hoá cho thấy sử dụng thuốc cản quang có thể tìm thấy sự thoát thuốc ra khỏi lòng ruột do tình trạng thủng ruột. Những nghiên cứu trên cũng cho thấy có thể tìm ra tụ máu ở tá tràng.
Phim X-quang không sửa soạn có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán chấn thương ruột. Các dấu hiệu khí tự do, dịch ổ bụng, vẹo cột sống và mất bóng cơ psoas xuất hiện ở dưới 43% bệnh nhân có chấn thương ruột. Tụ dịch lượng nhiều (>800mL) mới có thể nhìn thấy được trên phim không sửa soạn.
Tràn khí màng bụng không phải luôn luôn là do vỡ ruột mà có thể xuất hiệnở những bệnh nhân tràn khí trung thất hay tràn khí màng phổi và ở những bệnh nhân thở máy.
Chụp cắt lớp (CT)
CT là lựa chọn hàng đầu để đánh giá những bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động học ổn định (xem những hình dưới đây). Việc dùng CT để đánh giá chấn thương bụng kín có thể khó khăn và đòi hỏi sự nghiêm ngặt và tỉ mỉ trong kĩ thuật.
Hình 1. Nam 47 tuổi bị chấn thương bụng kín. CT cắt ngang qua vùng bụng trên cho thấy 2 điểm của khí tự do trong ổ bụng (mũi tên)
Hình 2. Nam 15 tuổi chấn thương bụng kín và thủng dạ dày. CT cắt ngang cho thấy một lượng lớn khí tự do trong ổ bụng (mũi tên xanh lá). Mức khí/dịch với hình ảnh dịch ở rãnh cạnh đại tràng phải (mũi tên đỏ). Hình ảnh thuốc cản quang đường uống thoát khỏi lòng dạ dày ở rãnh cạnh đại tràng trái (mũi tên xanh dương) ngay cạnh dạ dày.
Hình 3. Bệnh nhân trong một vụ tai nạn giao thông bị chấn thương lách. CT bụng cắt ngang cho thấy thành ruột dày và tăng đậm độ ở ¼ bụng dưới trái, do hạ huyết áp và giảm tưới máu. Không tìm thấy tổn thương ruột nào.
Hình 4. Nam 19 tuổi chấn thương ngực phải. CT cắt ngang vùng bụng trên cho thấy một lượng lớn khí tự do sau phúc mạc bao quanh thận (mũi tên). Có 1 lượng khí nhỏ ở mô dưới da bên phải. Khí sau phúc mạc đi xuống từ ngực phải do tràn khí màng phổi phải.
Hình 5. Bệnh nhân chấn thương bụng kín có tụ máu trong tá tràng. CT cắt ngang bụng cho thấy mật độ mô mềm và những dải mỏng bao quanh tá tràng (mũi tên) phù hợp với tình trạng tụ máu trong tá tràng.
Hình 6.Bệnh nhân nữ chấn thương bụng kín và thủng tá tràng. CT cắt ngang vùng bụng trên phải cho thấy khí tự do trong khoang phúc mạc (mũi tên đỏ) và thuốc cản quang thoát ra (mũi tên xanh) từ lòng tá tràng (mũi tên vàng).
Hình 7. Bệnh nhân nữ bị thủng đại tràng phải. CT bụng cắt ngang cho thấy các bóng khí ở trung tâm(mũi tên đỏ) và sự tụ dịch ngoài lòng ruột (mũi tên xanh) bên cạnh đại tràng chưa đầy thuốc cản quang.
Hình 8. Nữ 79 tuổi bị tai nạn giao thông. CT cắt ngang qua vùng chậu cho thấy 1 đoạn ruột non có thành dày (mũi tên đỏ) phù hợp với tình trạng chấn thương ruột kín. Dải có mật độ mô mỡ ở mạc treo (mũi tên vàng) phù hợp với tình trạng tụ máu mạc treo.
Hình 9. Nam 24 tuổi chấn thương bụng kín và tụ máu tá tràng. Một loạt hình ảnh của ống tiêu hoá trên vùng tá tràng cho thấy một mảng khuyết thuốc lớn ép vào lòng D2 tá tràng chưa đầy thuốc cản quang. Dấu hiệu phù hợp với tình trạng tụ máu dưới niêm của tá tràng. Không có hình ảnh thuốc thoát khỏi lòng ruột nên không nghĩ thủng tá tràng
Cần biết rõ thuốc cản quang đường uống hay tiêm tĩnh mạch. Quan sát rộng các phần từ đáy phổi cho đến khớp mu. Quan sát các phần này trong cửa sổ “bụng, phổi, gan” và cửa sổ xương. Tìm kĩ những tổn thương có liên quan khác, gồm những biến đổi hay gãy vỡ xương cột sống; bầm máu ở bụng; và những tổn thương của tuỵ, gan, lách, tuyến thượng thận và thận. Cân nhắc việc thực hiện bơm thuốc cản quang đường trực tràng ở những bệnh nhân nghi có vết thương xuyên ở trực tràng hay phần đại tràng sau phúc mạc.
CT 16 hay 64 lát cắt cho phép tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng trán và đứng dọc. Hình ảnh 3 chiều giúp cải thiệnnăng tìm kiếm và định vị trí vết thương.
Đặc biệt, mặt phẳng trán giúp ích rất nhiều vì nó cung cấp hình ảnh giải phẫu và giúp bác sĩ/phẫu thuật viên nắm rõ hơn về vị trí và kích thước của tổn thương.
Mặt phẳng đứng dọc giúp đánh giá cột sống ngực và thắt lưng, và có thể tìm thấy những nứt gãy do nén của cột sống, điều mà thường hay bị bỏ sót khi nhìn trên phim ngang.
Những dấu hiệu của tổn thương ruột trên phim CT (xem bảng 1):
- Gợi ý tổn thương ruột khi có khí tự do trong ổ bụng, có dịch tự do trong ổ bụng hay sau phúc mạc, thành ruột của 1 đoạn dày lên, tăng đậm độ của thành ruột, tụ máu thành ruột (tụ máu tá tràng), và khí trong thành ruột.
- Dấu hiệu đặc hiệu nhất là nhìn thấy thuốc cản quang đường uống thoát ra khỏi lòng ruột và thành ruột bị mất liên tục.
- Một đoạn ruột dãn, thành dày, tăng đậm độ bất thường và mạc treo bị thâm nhiễm gợi ý tổn thương mạch mạc treo do nhồi máu ruột.
- Trong tổn thương mạch máu ruột, phải kiểm tra động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tụ máu mạc treo hay xuất hiện hình ảnh một vùng tăng đậm độ của cục máu đông (“sentinel clot”) có thể gợi ý tổn thương mạch máu.
- Hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch có thể gợi ý tình trạng xuất huyết.
Bảng 1
| CT bụng | Dấu hiệu trực tiếp | Dấu hiệu không trực tiếp |
| Tổn thương ruột | Thành ruột mất liên tục và sự thoát thuốc cản quang đường uống ra khỏi lòng ruột | Khí/ dịch tự do trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc |
| Tổn thương mạch máu mạc treo | Sự thoát mạch của thuốc cản quang đường tiêm từ vị trí của mạc treo | Quai ruột dãn và có thành dày, quai ruột dãn và thành tuột tăng đậm độ, thâm nhiễm mạc treo/tụ máu mạc treo |
Độ chính xác của CT trong chẩn đoán chấn thương ruột là 82%, với độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 97%.
Một số dấu hiệu trên CT có thể gợi ý tình trạng giả tổn thương ruột
- Khí tự do trong ổ bụng ở những bệnh nhân chấn thương có thể do tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, rửa khoang phúc mạc trước đó, mổ hở hay chấn thương khí áp mà không ảnh hưởng đến ruột.
- Dịch tự do ở bệnh nhân chấn thương có thể từ các tạng khác, như gan, lách, túi mật và bàng quang, mà không có tổn thương ruột.
- Thành ruột dày và tăng đậm độ bất thường có thể gặp ở những bệnh nhân huyết áp thấp hay giảm tưới máu mà không có tổn thương trực tiếp ở ruột .
Siêu âm
Vai trò của siêu âm trong đánh giá chấn thương ruột thường chỉ giới hạn trong việc tìm dịch tự do trong ổ bụng ở những bệnh nhân chấn thương mà huyết động học không ổn định (không chụp CT được). Tuy nhiên, dịch được tìm thấy có thể không xác định được là dịch gì. Có thể là dịch báng lành tính, máu, nước tiểu, hoặc dịch mật và phải được xác định bằng CT.
Những dấu hiệu khác trong chấn thương ruột còn có quai ruột giãn do tắc ruột. Siêu âm rất kém nhạy trong việc phát hiện hơi tự do trong ổ bụng.
X quang mạch máu
Vai trò duy nhất của X quang mạch máu trong chấn thương ruột cấp là phát hiện vị trí chảy máu của tạng.
-Share từ https://sinhvienykhoa115.wordpress.com-
